L’utérus est un organe creux, dont la cavité est virtuelle en l’absence de grossesse. L’endomètre, qui en tapisse l’intérieur, est responsable des saignements menstruels (« les règles »). Les annexes de l’utérus sont constituées des ovaires et des trompes.
Cette production d’ovules et d’hormones féminines se poursuit jusqu’à la ménopause, qui marque la fin de l’activité ovarienne.
Chacun de ces éléments de l’appareil génital féminin peut être touché par différentes pathologies, parfois sources d’une gêne importante. De nombreux symptômes peuvent ainsi conduire au diagnostic d’une pathologie de l’utérus ou des annexes : règles abondantes et/ou prolongées en cas de polype, de fibrome ou d’adénomyose ; sensation de pesanteur pelvienne et/ou troubles urinaires ou rectaux en cas de fibrome volumineux ; règles très douloureuses et/ou difficultés à concevoir en cas d’endométriose ; douleurs pelviennes en cas de kyste de l’ovaire…
Chirurgie sur l’utérus
L’ablation de l’utérus est appelée hystérectomie. On parle d’hystérectomie totale lorsque le col de l’utérus est retiré dans le même temps opératoire. Cette opération peut être réalisée selon différentes voies d’abord : par voie vaginale, par cœlioscopie ou par laparotomie. L’hystérectomie entraîne dans tous les cas un arrêt total et définitif des règles. En revanche, cette absence de règles ne signifie pas pour autant que la patiente devient ménopausée : on parle de ménopause uniquement lorsque les ovaires cessent de produire les hormones féminines. C’est ce manque d’hormones qui est responsable des symptômes habituellement associés à la ménopause : bouffées de chaleur, sécheresse des muqueuses, prise de poids, troubles de l’humeur… Ainsi, si les ovaires sont conservés lors de l’hystérectomie, la ménopause s’installera naturellement, comme si l’utérus était toujours présent.
Aujourd’hui, en cas de pathologie de l’utérus, l’hystérectomie n’est pas toujours nécessaire. De nombreuses interventions alternatives ont été développées afin de préserver l’utérus, selon la pathologie en cause.
Fibromes et myomectomie
En cas de fibrome, il est ainsi souvent possible de le ou les retirer tout en laissant l’utérus en place : on parle de myomectomie. Cette opération peut se faire par différentes voies d’abord, selon l’emplacement du ou des fibromes. Lorsque le fibrome est situé dans la cavité utérine, l’intervention se fait par hystéroscopie : il est alors retiré par les voies naturelles, sous forme de petits copeaux. Parfois, seul le vagin doit être ouvert pour isoler et retirer le fibrome : il s’agit de la voie vaginale. Les fibromes peuvent également être retirés en passant par la cavité abdominale, par cœlioscopie ou par laparotomie.
Endomètre : endométrectomie et thermodestruction
De même, si l’anomalie touche uniquement l’endomètre, il est parfois possible de le traiter tout en conservant l’utérus. Différentes techniques, très proches les unes des autres, peuvent alors être proposées. Toutes sont réalisées par hystéroscopie, c’est-à-dire sous le contrôle d’une caméra introduite dans l’utérus : l’endométrectomie consiste à détacher l’endomètre des parois utérines à l’aide d’un instrument très fin, puis à le retirer sous forme de petits copeaux ; la thermodestruction endométriale, quant à elle, consiste à détruire l’endomètre sur place par une brûlure contrôlée. Parfois, seule la partie malade de l’endomètre est traitée, notamment en cas de polype.
Cloisons et synéchies
Enfin, il existe diverses malformations possibles de l’utérus, susceptibles de gêner le bon déroulement d’une éventuelle grossesse. La plus fréquente est la cloison utérine, présente depuis la naissance, qui sépare partiellement l’utérus en deux parties. Une cloison peut également apparaître à la suite d’un traumatisme à l’intérieur de l’utérus : on parle alors de synéchie utérine. La cure de cloison ou de synéchie permet de redonner à la cavité utérine son aspect normal. Cette intervention se fait par hystéroscopie : la cloison est sectionnée à l’aide d’un petit instrument coupant, sous contrôle visuel direct.
Chirurgie sur les annexes
Une annexe de l’utérus est l’ensemble formé par la trompe et l’ovaire. L’utérus possède ainsi deux annexes : une à droite et une à gauche. Les opérations réalisées sur les annexes sont le plus souvent pratiquées par cœlioscopie. Celle-ci peut parfois être réalisée à titre exploratoire, pour vérifier le bon fonctionnement des annexes, en particulier en cas de difficultés à concevoir, afin de s’assurer que les trompes ne sont pas bouchées. Si une anomalie est constatée, elle est alors traitée dans le même temps opératoire.
Annexectomie, ovariectomie, salpingectomie
Dans certaines situations, il peut être nécessaire de retirer la totalité d’une annexe (trompe et ovaire) : il s’agit d’une annexectomie, qui peut être réalisée d’un côté ou des deux à la fois. Cette intervention est le plus souvent pratiquée pour une lésion suspecte de l’ovaire (comme certains kystes) ne permettant pas de conserver l’ovaire en toute sécurité. Elle peut également être proposée à des patientes en bonne santé mais présentant un risque accru de cancer de l’ovaire, lié à leurs antécédents familiaux et/ou à une mutation génétique identifiée. Chez les patientes non ménopausées, l’ablation des deux annexes entraîne la ménopause, puisque les ovaires ne produisent alors plus d’hormones féminines. Chez les patientes déjà ménopausées depuis plusieurs années, une annexectomie est généralement sans conséquence hormonale.
Il est parfois possible de n’enlever qu’une partie de l’annexe : par exemple, retirer uniquement l’ovaire en laissant la trompe (ovariectomie), ou inversement retirer uniquement la trompe en laissant l’ovaire (salpingectomie). En cas de kyste, il est également possible de retirer uniquement ce dernier tout en conservant l’ovaire : on parle alors de kystectomie. Ces interventions ne sont ni plus simples ni moins lourdes qu’une annexectomie, mais elles permettent de préserver la fonction de l’organe conservé.
Kystectomie ovarienne
La kystectomie ovarienne est particulièrement intéressante chez les patientes jeunes ayant un projet de grossesse, car elle préserve mieux la fertilité que l’ablation complète de l’ovaire. Le retrait du kyste permet à la fois d’en connaître la nature exacte grâce à son analyse au microscope (afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une lésion cancéreuse ou précancéreuse) et d’éviter une complication ultérieure, qui pourrait entraîner des lésions importantes de l’ovaire.